اختلال‌های اضطرابی ـ بخش ٤

اختلال‌های اضطرابی ـ بخش ٤

سنجش و ارزیابی اختلال‌های اضطرابی به طور کلی، برای سنجش و ارزیابی اضطراب از شش روش زیر استفاده می‌شود: ـ مقیاس‌های خود گزارشی مانند پرسشنامه‌ ـ مقیاس‌های مبنی بر مصاحبه و درجه‌بندی توسط مصاحبه‌گر ـ مصاحبه‌های تشخیصی که توسط متخصص صورت می‌گیرد ـ ارزیابی توسط اطرافیان مانند والدین، همسالان ومعلم ـ سنجش سایکوفیزیولوژیک مانند اندازه‌گیری میزان تنش عضلانی ـ و مشاهده‌ی رفتاری در موقعیت‌های طبیعی یا آزمایشی با وجود شیوه‌های مختلفی که برای سنجش و ارزیابی اضطراب ذکر شد، این حوزه با مشکلاتی روبه‌رو است. در اینجا به چالش‌هایی که در حوزه‌ی پیشگیری با آن روبه رو هستیم، پرداخته خواهد شد. چالش‌های ارزیابی در حوزه‌ی پیشگیری هم علمی است و هم مفهومی، که عبارتند از: ۱) نظریه‌هایی که درباره‌ی آسیب‌پذیری به اختلال‌های اضطرابی وجود دارند، هنوز با ابزارهای لازم برای غربالگری و ارزیابی روا و پایا، منطبق نیستند. به عبارت دیگر ابزارهای موجود کمتر به عوامل خطرپذیری و حفاظتی در برابر اضطراب، اختصاص یافته‌اند. ۲) پیشگیری در حیطه‌ی اختلال‌های اضطرابی و خلقی، نسبتا جدید است و ابزارهای اختصاصی در این زمینه ساخته نشده است. ۳) پژوهش‌های پیشگیری نیازمند ارزیابی مستمر در یک دوره‌ی زمانی طولانی مدت است. این مساله مشکلاتی را در زمینه‌ی ارزیابی ایجاد می‌کند. علاوه بر این اغلب ابزارهای موجود علائم و نشانه‌های مقطعی یا کوتاه مدت را می‌سنجند. ۴) ماهیت اضطراب و اختلال‌های آن ارزیابی را با مشکل مواجه می‌کند. برای مثال در اغلب اختلال‌های اضطرابی فرد غیر منطقی بودن علائم را درک می‌کند و یا برخی از علائم به حوزه‌هایی مربوط می‌شود که فرد در جریان ارزیابی روی آن‌ها سرپوش می گذارد. ۵) ارزیابی در حوزه‌ی پیشگیری نیاز به هزینه‌های بالایی دارد، به ویژه اگر لازم باشد از سنجش سایکوفیزیولوژیک یا روش مصاحبه استفاده شود. ● موانع موجود در پیشگیری از اضطراب در حالی که تشخیص عقل سلیم بر این بوده و هست که " پیشگیری بهتر از درمان است " ، این‌که تا این حد به مقوله‌ی پیشگیری از اختلال‌های روانی کمتر پرداخته شده است، جای بحث و بررسی وجود دارد. نخستین پژوهش در زمینه‌ی پیشگیری از اضطراب در سال ۱۹۴۲ گزارش شده است و از آن تاریخ تاکنون پژوهش‌های پیشگیری و مطالعات انجام شده در این حوزه، رشد کندی داشته‌اند. با وجود پیشرفت‌های بسیاری که در درمان اختلال‌های اضطرابی صورت گرفته، اما پیشگیری از اضطراب کمتر مورد توجه قرار گرفته است. علل و موانع موجود که به این مساله کمک کرده‌اند، به شرح زیر می‌باشد: ۱) تابوی عمومی این اختلال‌ها؛ داشتن اختلال‌های روانی و به طبع آن اختلال‌های اضطرابی ننگ و رسوایی تلقی می‌شود. به نظر می‌رسد فرهنگ عامه هنوز اختلال‌های اضطرابی را به‌عنوان بیماری نپذیرفته است. ۲) ناآْگاهی از درمان‌های موجود؛ نادیده انگاری عموم از این واقعیت که مداخلات موثری برای این اختلال‌ها وجود دارد و می‌توان از بروز این مشکلات پیشگیری کرد. ۳) نقص‌های تئوریک در زمینه‌ی پیشگیری؛ دانش نظری در زمینه‌ی پیشگیری از اضطراب هنوز به مرحله‌ای نرسیده است که مدل‌ها و مداخلات اختصاصی در پیشگیری از اضطراب ارائه دهند. ۴) شناخت کم از مکانیسم‌هایی که عوامل خطرپذیری و محافظت کننده را با درمان پیوند می‌دهد. ۵) مشکل در شناسایی، تعریف و طبقه‌بندی اختلال‌های روانی ۶) سردرگمی و عدم توافق بر سر تعریف‌های بنیادین در حوزه‌ی پیشگیری و سلامت روان ۷) مشکلات اجرایی، قانون‌گذاری ( سیاست‌گذاری ) و اقتصادی در زمینه‌ی پیشگیری از اختلال‌های روانی ۸) مسائل فرهنگی وعوامل جغرافیایی انسانی که در شناخت و مداخله‌ در زمینه‌ی اختلال‌های اضطرابی تاثیر گذار هستند. ۹) وجود مشکلات پزشکی همراه با اختلال‌های اضطرابی مانند زخم معده و سردرد تنشی که باعث خارج شدن افراد از سیستم بهداشت روان می‌شود. ● پژوهش در حوزه‌ی پیشگیری از اضطراب موسسه ملی سلامت روان ( NIMH) پژوهش‌های انجام شده در زمینه‌ی پیشگیری را به سه گروه تقسیم کرده است: الف) پژوهش‌های پیش مداخله در زمینه پیشگیری، این پژوهش‌ها به سبب شناسی، عوامل خطرپذیری و حفاظتی اختلال می‌پردازند. ب) پژوهش‌های مرتبط با مداخلات پیشگیری، که کارایی و اثربخشی مداخلات را در جامعه یا گروه‌های خاص ارزیابی می‌کنند. ج) پژوهش‌های مرتبط با نظام‌ خدمات پیشگیری، که اجرا و اشاعه‌ی خدمات پیشگیری، سیاست‌گذاری، بررسی تاثیر اقتصادی مداخلات پیشگیری و نظام‌های خدماتی را هدف پژوهش‌های خود قرار می‌دهند. پژوهش‌های انجام شده در هر یک از این حوزه‌ها باید برای هر یک از پرسش‌های زیر، پاسخی داشته باشند. این پرسش‌ها عبارتند از: ـ اغلب مداخلات پیشگیری ( به ویژه در سطح جامع) در گروه کودک و نوجوان صورت می‌گیرد. آیا ابزارهای مناسب و وابسته به هدف برای ارزیابی به کار رفته است؟ ـ آیا نمونه، افراد در معرض خطر را پوشش داده است؟ ـ آیا حجم نمونه کافی بوده است؟ ـ اگر مداخله‌ای انجام شده، آیا این مداخله به نحو مطلوب و مبتنی بر شواهد علمی صورت گرفته است؟ ـ آیا مداخلات اثر مورد انتظار را در بر داشته است؟ ـ علاوه بر کاهش علائم یا بهبودی مشکلات، آیا مداخلات انجام شده کیفیت زندگی فرد را افزایش داده و باعث ارتقای سلامت فرد شده است؟ ● مداخلات پیشگیرانه موثر هدف اصلی از مدل‌های نظری و شناخت عوامل آسیب‌پذیری و حفاظتی برای اختلال‌های اضطرابی ارائه راهکارهای مناسب و اثربخش برای پیشگیری از اضطراب است. لذا مداخلات مورد نظر باید شاخص‌ها و عوامل زیر را در نظر داشته باشند: ۱) راهبردهایی که در مداخلات پیشگیرانه استفاده می‌شوند، تغییرات رفتاری ایجاد کرده و احتمال وقوع علامت‌ها را کاهش دهند. در این رابطه لازم است مکانیسم اثر مداخلات نیز شناخته شوند. ۲) چه کسانی باید مداخلات پیشگیرانه را دریافت کنند و این مداخلات باید تحت چه شرایط و موقعیت‌هایی اجرا شوند؟ ۳) مداخلات چگونه اجرا شوند؟ این مداخلات در چه تعداد جلسه و چه بازه‌ی زمانی‌ای انجام ‌شوند؟ ۴) مداخلات چه میزان هزینه‌ی اقتصادی و نیروی انسانی در بر خواهند داشت؟ ۵) در انجام مداخلات پیشگیرانه احتمال بیشتری از عدم همکاری افراد نمونه و ریزش وجود دارد، چگونه می‌توان این مساله را کنترل و یا میزان آن را کم کرد؟ ۶) اثربخشی و نتیجه‌ی مطالعات باید پیگیری طولانی مدت را به همراه داشته باشد. اغلب مطالعاتی که با حمایت موسسه ملی بهداشت روان انجام می‌شوند بین ۱ تا ۶ سال پیگیری می‌شوند. ۷) مسائل اخلاقی در جریان اجرای مداخلات و پژوهش‌های پیشگیری از اهمیت فوق‌العاده‌ای برخوردارند و باید به آن‌ها توجه شود. در خصوص این‌که چه راهبردهایی برای پیشگیری از اضطراب لازم است تا آموزش داده شوند، هنوز در ابتدای راه هستیم. مداخلاتی که تاکنون در زمینه‌ی پیشگیری از اضطراب صورت گرفته‌اند، شیوه‌های مختلفی را به کار برده‌اند که اغلب آن‌ها تکنیک‌های ساده شده‌ای هستند که در درمان اختلال‌های اضطرابی و افسردگی به کار برده می‌شوند. با توجه به عوامل خطرپذیری و حفاظتی که ذکر آن گذشت، به نظر می‌رسد مداخلات پیشگیری باید حوزه‌های زیر را پوشش دهند: ۱) آموزش درباره‌ی شناخت اختلال‌های اضطرابی؛ مهارت چالش با شناخت‌های ناکارآمد، غیر واقع گرایانه و تهدید کننده؛ بالا بردن ادراک مقابله و کنترل محیط و عوامل اضطراب زا. ۲) آموزش مهارت‌های حل مساله و سبک‌های مقابله‌ای سازگارانه و انتخاب استراتژی نزدیک شدن ( به جای اجتناب ) درمواقع لازم. مواجهه با موقعیت‌ها و رویدادهای اضطراب زا، مکانیسم اصلی در مداخلات مرتبط با اضطراب است. ۳) آموزش‌های ویژه به والدین برای بالا بردن دلبستگی ایمن در کودکان، سبک‌های فرزند‌پروری سازنده‌تر و شیوه‌های متناسب برخورد با اضطراب کودکان. ۴) آموزش به والدین برای کنترل و مدیریت اضطراب خود و فرزندانشان. ۵) آموزش راهبردهای مقابله‌ای متناسب به اطرافیان، همسالان و مراقبین کودکان و بزرگسالان. تشویق پذیرش تفاوت‌ها، ارائه‌ی کمک به یکدیگر، و درک مشکلات دیگران در این زمینه می‌تواند بسیار موثر باشد. ۶) آموزش نحوه‌ی دریافت حمایت اجتماعی از دیگران و جامعه و یا نحوه‌ی ارایه آن. ● تکنیک‌های اختصاصی در مداخلات پیشگیرانه شماری از تکنیک‌های اختصاصی که در مداخلات پیشگیرانه مورد استفاده قرار گرفته‌اند، به شرح زیر هستند: ـ حل مساله؛ ـ آرامسازی ـ تفکر سازنده و چالش با تفکرات سودار و منفی ـ مهارت‌های مقابله‌ای کارآمد ـ آموزش کنترل ـ جرات‌مندی ـ مدیریت استرس ـ آموزش روانی به اشخاص، والدین، معلم‌ها و اطرافیان و سایر تکنیک‌ها. اغلب این تکنیک‌ها بر اساس رویکرد شناختی ـ رفتاری طراحی شده‌اند و پژوهش‌های صورت گرفته به ارزیابی آن‌ها پرداخته‌اند. طراحی تکنیک‌های اختصاصی‌تر و ارزیابی اثربخشی آن‌ها از وظایف پژوهش‌های آتی خواهد بود. ● مداخلات پیشگیری جامع هدف چنین مداخلاتی ارتقای سلامت عمومی روان است و کمتر به اختلال‌های اضطرابی خاص پرداخته می‌شود. یکی از ویژگی‌های چنین مداخلاتی این است که مداخلات در سطح عموم و بدون این‌که برچسب خاصی به کسی زده شود، ارائه می‌شوند. ولی چنین مداخلاتی زمان‌بر و پرهزینه هستند. از این جهت پژوهش‌ها و مطالعات کمتری در این حوزه صورت گرفته است. مداخلات در این حوزه به طور کلی در ۵ دسته قرار می‌گیرند: ۱) سلامت روان و کارکرد هیجانی ۲) مشکلات مرتبط با اضطراب ۳) پیشگیری از استرس ۴) پیشگیری از اضطراب در موقعیت‌های پرخطر ۵) پیشگیری از اضطراب در ادامه به ذکر نمونه‌هایی از مداخلات و پژوهش‌ها در این حوزه ‌پرداخته می شود: ـ برنامه‌ی آموزش اختلال‌های اضطرابی موسسه ملی سلامت روان ( www.nimh.nih.gov/anmiety ) این برنامه‌ی خدمات‌رسانی که از سوی روابط عمومی NIMH ارائه می‌شود، با هدف آموزش و افزایش آگاهی جمعیت عمومی و ارائه دهندگان خدمات بهداشت روان درباره‌ی اختلال‌های اضطرابی صورت می‌گیرد. هدف اصلی این برنامه وضعیت زندگی افرادی است که مبتلا به اختلال‌های اضطرابی هستند. ـ روز ملی غربالگری اختلال‌های اضطرابی ـ ۱می: هدف این برنامه ننگ زدایی از اختلال‌های اضطرابی، آموزش جمعیت عمومی و کمک به مردم برای ارتباط و دریافت خدمات از مراکز ذی صلاح است. این برنامه در ایالات متحده از سال ۱۹۹۴ اجرا می‌شود. برنامه‌های پیشگیری جامع به طور معمول، الف) در کلاس‌های آموزشی والدین ب) برنامه‌های درسی ج) در موقعیت‌های شغلی و کاری ارائه می‌شوند. علاوه بر این، رسانه‌های جمعی ( شامل تلویزیون، رادیو، اینترنت، بروشورها و اطلاعات چاپی، سینما و ... ) از ابزار لازم برای پیشگیری اولیه و جامع هستند. ● پیشگیری از اضطراب در ایران خوشبینانه‌ترین تخمین‌ها از میزان شیوع سالانه‌ی اختلال‌های اضطرابی در ایران رقمی بیش از ده میلیون نفر خواهد بود. همچنین اگر شیوع طول عمر اختلال‌های اضطرابی را ۲۰ درصد در نظر بگیریم ( گرچه در برخی پژوهش‌ها تا ۲۵ درصد نیز گزارش شده است ) شیوع طول عمر در ایران به رقمی بیش از ۱۵ میلیون نفر خواهد رسید. به عبارت دیگر از هر ۵ نفر، یک نفر در طول زندگی خود لااقل به یک اختلال اضطرابی مبتلا می‌شود. اگر هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم اختلال‌های اضطرابی را در ایران محاسبه کنیم، مطمئنا رقم کمی نخواهد بود. البته جای تعجب است که چرا تاکنون هیچ کار جدی‌ای برای این مشکل فراگیر صورت نگرفته است. شاید ضرورت پیشگیری از اضطراب در ایران اهمیت بیشتری داشته باشد. به این دلیل که ما به هیچ عنوان نیروی متخصص و آموزش دیده برای ارائه‌ی خدمات به ۱۰ میلیون نفر را نخواهیم داشت. دستیابی به چنین هدفی حتی در کشورهای توسعه یافته نیز امری محال است. لذا اهمیت پیشگیری در ایران بیش از کشورهای توسعه یافته احساس می‌شود. نخستین قدم در این راه شناخت اختلال‌های اضطرابی در ایران است. به نظر می‌رسد در ابتدای راه لازم است شناخت صحیحی از میزان شیوع اختلال‌های اضطرابی در ایران داشته باشیم. ماهیت اختلال‌های روانی به گونه‌ای است که ضرورت توجه به مسائل فرهنگی و جغرافیای انسانی را دو چندان می‌کند. برای درک این مساله در مورد اختلال‌های اضطرابی، اختلال وسواس فکری و عملی را در نظر بگیرید. وسواس نجسی و پاکی یکی از انواع وسواس‌هاست که به دلیل ماهیت دینی و مذهبی ما در ایران گزارش می‌شود و ممکن است در متون‌ کشورهای غربی به آن پرداخته نشود. باورهای قومی و فرهنگی درباره‌ی اختلال‌های روانی نیز جزء مسائلی است که در کنار سایر مسائل اهمیت شناخت اختلال‌های اضطرابی در ایران، لازمه‌ی هرگونه اقدام درمانی یا پیشگیرانه است. منطبق کردن مداخلات اثربخش بر اساس فرهنگ ایرانی نیز جزو ضرورت‌هاست. علاوه بر این توجه به ساختارها، امکانات و نیروهای انسانی در ایران برای ارائه‌ی هر گونه خدماتی ضروری است. ارائه خدمات پیشگیرانه نیز از این اصل مستثنی نیست. خدمات پیشگیرانه در هر سطحی که صورت بگیرد، چه این خدمات به صورت جامع و به تمام افراد جامعه ارائه شود، چه به افراد در معرض خطر یا گروه‌های خاص، لازم است تا ویژگی‌های گروه‌های دریافت کننده‌ی خدمات و امکانات موجود مراکز و سازمان‌های ارائه دهنده شناخته شود. خدمات پیشگیری از کانال‌های متفاوتی ارائه می‌شود. ارائه‌ی خدمات از طریق صدا و سیما، شبکه‌ی جهانی (اینترنت) ، مدارس و دانشگاه‌ها، سایر ارگان‌های دولتی مثل شهرداری‌ها، ادارات دولتی و ... جزو این دسته به شمار می‌آیند. در این رابطه لازم است مطالعات تخصصی انجام شود و پیش‌بینی‌های لازم صورت بگیرد. امید می‌رود با شناخت صحیح، مداخله‌ی به‌هنگام و خدمات شایسته بتوانیم به کاهش هزینه‌های اجتماعی و اقتصادی و افزایش بهزیستی و ارتقای سلامت روان هموطنان که دغدغه تمام مسوولین و متخصصین است، دست یابیم.